民生醫事檢驗所X光檢查-感染愛滋-過敏原檢測-勞工身體體檢-健康檢查諮詢網

姓名

出生年月日

性別

身份證字號

安置日期

血型

1.身高：                  公分       2.體重：                    公斤

檢查醫院

3.血壓：        /         mmHg       4.脈搏：                   次/分

5.頭圍：                  公分(0-6歲適用)

6.視力：左      （矯正：      ）      右      （矯正：      ）

7.色盲：                                8.斜視：

9.牙齒：左 8 7 6 5 4 3 2 1   右 8 7 6 5 4 3 2 1     ○ 齲齒  □ 阻生齒

8 7 6 5 4 3 2 1      8 7 6 5 4 3 2 1     Ｘ 欠齒  △ 補牙

10.四肢：                            11.畸形：

12.精神狀態：                       

13.皮膚（病）：

14.聽力：左：                        右：

15.外觀檢查：（含眼、耳、鼻、口腔、甲狀腺、胸腔、腹部、營養、發育、體溫）

15-1檢查是否疑似藥物戒斷、酒精症候群（1歲以下需檢測）

16.身體外觀是否有瘀青或傷口：

17.胸部X光檢查

  （    年    月    日  片號：          ）（肺結核篩檢：                  ）

放射科

18.血清檢驗：A型肝炎抗體（Anti-HAV IgM）：

B型肝炎表面抗原(HBsAg)：              B型肝炎表面抗體(Anti-HBs)：

ｅ抗原(HBeAg)：                C型肝炎抗體（Anti-HCV）：

 梅毒血清反應VDRL：              HIV-1（EIA）愛滋病I型抗體：

19.血液檢驗：紅血球：                ×10⁶/μl；    白血球：                ×10³/μl

血紅素：                g/dl；        血小板：                ×10⁶/μl

20.尿液檢驗：尿蛋白：               尿潛血：               尿糖：

             是否懷孕：                  (12-18歲女性需檢測)

21.糞便：                                     （有無蛔蟲、蟯蟲、桿菌性痢疾、阿米巴痢疾）

應處理及注意事項：（請註明：有無感染他人之虞之傳染病、血型）

主治醫師核章